En odontologia no se puede proceder como en cirugia general,pinzando o ligando vasos, pues la clase de hemorragias que se deben cohibir, en la mayoria de los casos provienen de superficies oseas y su origen es capilar, se denominan hemorragias en napa.Es importante conocer tiempo de sangria, de coagulacion y de protrombina del paciente.Es fundamental el papel de la vitamina K en la sintesis de protrombina ya que es un factor K dependiente, y la vitamina K puede estar disminuida por:
Carencia en la dieta
Absorcion deficiente por falta de bilis en intestino ya que esta vitamina es liposoluble.
Por obstruccion del coledoco
Por defciente absorcion, por afeccion de la mucosa intestinal
Por lesion hepatica grave
Por intoxicacion con Dicumarol
La vitamina C favorece la hemostasia porque mantiene la integridad del cemento intercelular del endotelio capilar.
Las hemorragias en Odontologia pueden deberse a fallas en la primera o en la segunda fase.
FALLAS EN LA PRIMERA FASE
Pueden deberse al uso excesivo de vasoconstrictores, ya sea los que se aplican con fines hemostaticos o los que acompañan a los anestesicos, ya que pueden interrumpir prematuramente la salida de sangre y se forma un tapon plaquetario poco eficiente y poco firme , sobre el que no habra coagulo.
FALLAS EN LA SEGUNDA FASE
Pueden deberse a problemas locales o generales
Locales: infeccion del coagulo, (fumar) o movilizacion del mismo por maniobras indebidas del paciente, ej buches inmediatos a la extraccion.
Generales pueden afectar el mecanismo plaquetario o el proceso de coagulacion
1) Mecanismo plaquetario deficiencia en el numero de plaquetas (trombocitopenia) o en su funcion (trombopatias)
Clinicamente se manifiesta por purpuras.Esta alterado el tiempo de sangria la prueba del lazo y la retraccion del coagulo.
2)
Mecanismo de coagulacion Puede afectarse la formacion de fibrina por deficiencia de factor VIII, IX y XI que acarrea problemas en el mecanismo intrinseco. Por deficiencia de Vitamina K Que afecta la sintesis de factor II VII IX Y X
Por administracion de farmacos inhibidores de la coagulacion. Se puede afectar el mecanismo de fibrinolisis. Este proceso aumenta en el ejercicio por accion de algunas hormonas como corticosteroides, testosterona etc. En casos de aumento de la fibrinolisis se ve aumentado el tiempo de coagulacion, el coagulo formado es fragil y poco consistente por la lisis de la fibrina y porque los productos de su degradacion impide que polimerice.
La hemostasia se inicia con la detencion del sangrado debido a factores tisulares y vasculares que llevan a la formacion del tapon hemostatico, si esta fase falla o no es eficiente, la segunda se retarda o suprime produciendo hemorragia.
Si la falla esta en la segunda fase (hemostasia secundaria) cuando dejan de actuar los factores tisulares y vasculares, se reanuda el sangrado. No basta que se forme el coagulo sino que ademas este debe ser adhesivo, consistente, solido y resistente a la ruptura.
Los mecanismos hemostaticos tienen distintas caracteristicas dependiendo del area vascular que comprometan
En el area arterial donde la presion es alta la hemostasia se logra, en primer lugar por los factores vasculares retraccion y vasoconstriccio, y luego la formacion del tapon de fibrina.
En el area capilar ,la presion es menor, sus paredes no tienes capa muscular, prevalece la presion externa del vaso ( compresion tisular) luego las plaquetas obturan la pequeña luz del vaso (factor intravascularr)
En las venulas de baja presion y paredes mas gruesas la detencion del sangrado se debe basicamente al tapon plaquetario y a la compresion del tejido.
Fallas en la primera fase de la hemostasia En general son de origen local, salvo en casos de aumento dela permeabilidad o fragilidad capilar, que puede obedecer a carencias vitaminicas, metabolicas ,toxicas o alergicas.
Como se trata, en la boca, de una zona de vasos de pequeño calibre la hemostasia se logra primeramente por compresion del tejido externo al vaso, pero como el espesor de este tejido (encia ) es pequeño, no ejerce suficiente presion y se suplanta con lapresion manual ejercida por el profesional al comprimir co una gasa las paredes alveolares, hasta que actuan los otros mecanismos (vasculares e intravasculares).
La ruptura accidental de vasos de mayor calibre, como la arteria lingual en piso de boca o la facial en el borde inferior de la mandibula, requieren pinzamiento o ligadura.
Tambien influyen en esta primera fase factores generales como hipertension, que se opone a la presion externa
HEMORRAGIA COMO ACCIDENTE POST EXTRACCION
Pueden presentarse en forma Mediata o Inmediata.
En el caso de Inmediatas son siguientes a la operacion y es la falta de formacion del coagulo por causas locales o generales.Causas locales : procesos congestivos,en la zona de extraccion, granulomas, focos de osteitis, polipos gingivales,lesiones gingivales por paradentosis, heridas y desgarros de encia. Se suprime primeramente el foco congestivo se realiza taponamiento y compresion del alveolo sangrante con gasa seca o impregnada con medicamento hemostatico (agua oxigenada adrenalina suero tromboplastina etc) Se sutura.
Si es mediata se le hace realizar al paciente enjuagues con agua oxigenada tibia para limpieza de la zona operatoria , se curetea el alveolo y se coloca gasa con medicamento hemostatico dentro del alveolo y otra gasa para que mantenga mordiendo 30 minutos
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